陈国军代表：

您在区十七届人大三次会议上提出的《关于对违法使用医疗保障基金行为加大打击力度的建议》收悉。经我局主办，现答复如下：

一、基金监管工作开展情况

近年来，医保萧山分局始终坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，坚决守护好人民群众“救命钱”，持续捍卫医保基金安全，重抓大案要案，形成有效震慑。近三年，共查处医保违法违规违约案件132件，其中：行政处罚35件、协议处理60件、刑事判决5人、处理医保医师32人，罚款771.07万元，追回医保基金6207.63万元。全区职工医保基金从2019年当年赤字3.88亿元，累计结余3.52亿元，可支付能力仅1个多月，调控至2023年度当年结余医保基金1.12亿元，累计结余22.7亿元，彻底扭转了医保基金赤字局面，医保可支付能力已达7个月。

（一）常态化打击医保违规。一是推进飞行检查常态化。按照国家、省市医保部门要求，针对区内大型综合性医院或重点监管项目，每年开展“飞检”行动。近三年“飞检”涉及医院18家次。通过“飞检”追回违规费用702.35万元，充分发挥了“飞检”的震慑作用。同时，注重“飞检”结果的运用，根据“飞检”中发现的典型性、顽固性、复杂性违规情况形成问题清单，在全区定点机构中开展有针对性的自查自纠活动，近三年共追回费用1344.51万元。二是建立医保日常巡查制度。以医保萧山分局工作人员为主、第三方协管力量为辅，建立起医保日常巡查队伍，将新定点医药机构和人均费用较高、代配率较高、中成药占比较高的医药机构作为重点巡查对象。近三年来共巡查18轮次，总计医药机构555家次，及时查处医保违规、欺诈骗保等行为。今年3月起启动医保“铸盾”行动，在非工作时间（夜间+休息日）开展专项巡查行动，截至目前已巡查定点医药机构127家次，发现问题的机构49家次，形成了医保全天候、全覆盖的从严监管态势。

（二）深化监管形成联动格局。按照“职能部门监管、行业自律协同、民众守法监督”的思路，全面构建医保基金监管联动机制大格局。一是构筑纵横稽查打击体系。先后联合卫健、市监、公安、纪检等部门开展各类专项行动，整治范围实现各类定点医药机构全覆盖。近三年共开展专项整治行动和“双随机”专项检查活动15次。二是建立镇街医保工作联动网络。着力建立覆盖全区所有定点医药机构的医保日常巡查网络和村（社）一级医保经办服务网点，制定的《进一步加强医疗保障管理【】服务工作的实施方案》已通过区政府内部明电的形式发布，已召开全区进一步加强医疗保障管理服务工作启动会和培训会，着力破解基层医保管理服务困境。三是健全日常监管联动机制。建立医保基金监管义务监督员队伍，组织参与日常监督检查，基金监管宣传和欺诈骗保案件庭审等工作。四是深化第三方协作机制。引入第三方“政保合作”模式，建立外伤信息共享和医院驻点调查机制，深化医保、工伤双重享受名单清理、核实工作，近三年共核查外伤案件3.27万余件，拒付1531件，拒付金额2545万元；引入第三方独立审计力量，系统排查定点医药机构在医保管理和基金使用上存在的漏洞和问题，近三年已审计定点医药机构347家，责令整改169家，通过审计追回医保基金2465.07万余元。

（三）宣传警示提升教育实效。坚持对欺诈骗保等医保违法违规行为进行常态化曝光，通过线上线下多形式大力宣传医保法律法规。近三年，先后联合区医保医师协会组织医保知识竞赛、最佳医保管理者和最佳医保医师评选、行业自查自纠等工作。其中，2021年，以电视台录播方式开展全区医保知识竞赛活动为全省首创，得到了省市医保部门和兄弟部门的一致好评。2022年，围绕医保基金监管宣传月主题，组织医保医师开展线上知识竞赛，累计参与人数6720人次。2023年，联合医保医师协会在全区评选“最佳医保管理者”20名、“最佳医保医师”60名，树立医保系统队伍爱岗敬业的先进典型，充分发挥榜样示范作用。2024年，组织开展医保演讲比赛，通过“实地观赛+线上直播”的形式扩大医保宣传辐射面；加大医保违法违规典型案例通报警示力度，集中通报了3起参保人、6起定点医药机构和3起医保医师的医保违法违规典型案例，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。

二、下一步工作思路

如建议中反映的问题所言，我们在日常监管中也发现，萧山东片周边等地区有民营门诊部存在以优惠让利、返现等方式诱导我区部分参保人非正常就医配药等违法使用医疗保障基金行为，导致医保基金浪费。针对此类问题，结合相关建议，我局下一步将从以下几方面开展整治工作。

（一）提升打击欺诈骗保的实效度

根据国家、省市医保部门要求，持续保持打击诈骗医保基金违法犯罪高压态势，加强组织领导，强化线索发现能力，深化与公安、卫健、市监部门联动机制，着重聚焦近几年新定点、举报投诉多民营医疗机构，严打各类虚假就医、虚构病情、虚构医药服务等行为。根据今年区人大对医保工作专项监督时提出“要进一步加强医保队伍建设，要把医保管理和服务职能下沉到镇街基层”的意见建议，下阶段我们将进一步强化属地医保监管责任，委托镇街开展医保巡查，推进日常监管常态化，推动医保管理服务下沉工作落地见效。同时，针对建议反映问题，客观存在钱塘新区、主城区等地的定点医药机构非我局管辖职能的情况，但我们将对去周边涉嫌违法违规定点医药机构的本区参保人持续开展常态化调查询问，发布预警信息。目前，我们已向有关部门申请调取了我区东片部分镇街的户籍参保人员信息，正在通过大数据比对分析，对医保费用较大或费用异常的参保人员进行调查问询，对取得的有效证据将移送杭州市医保局处理，并持续跟进，以扭转此类问题的发生，确保基金合理合法使用。

（二）提升医保政策宣传的普及度

全力推进医保宣传引导工作，积极对接各级主流媒体，借助“五进五看”进村（社区）、企业、学校等活动，充分发挥舆论导向作用。在宣传医保好政策、好做法的同时，加大对违法违规行为的警示曝光力度，发挥以案示警、通报预警等鲜活案例的宣教作用，真正将医保政策法规以喜闻乐见、通俗易懂的方式对基层群众进行解读普及，切实增强群众对医保工作的知晓度和认同感，构建良好宣传舆论氛围。同时，针对乡镇老年参保人员的特点，我们将采取更加接地气的宣传方式，如印发纸质海报、纸质公告等宣传资料，在各镇街和各村社区进行广泛张贴宣传，并与相关镇街的广播站合作，通过乡镇广播站等渠道，深入宣传医保违法违规典型案例和医保政策，主动引导老年参保人员正确使用医保基金。

（三）提升医保智能监管的精准度

持续推进数智监控常态化，充分运用全国统一的医保信息平台、视频监控和人脸识别实名制监管系统，有针对性的开展信息比对、筛选，提升对医疗费异常结算数据的挖掘能力。加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。提升大数据分析、视频监控、人脸识别等信息化手段的侦察力度，深挖违规违法问题线索。

                                                                                                                                                                                                              杭州市医疗保障局萧山分局