杭州市萧山区人民政府

行政复议决定书

杭萧政复〔2023〕535号

申请人朱某林。

被申请人杭州市萧山区卫生健康局。

申请人不服被申请人于2023年8月17日对其投诉作出的回复，于同年8月28日向本机关申请行政复议。经审查后，本机关予以受理并进行了审理。后本案延长办案期限三十日，现已审理终结。

申请人称：一、事实经过。2019年3月15日12点左右，申请人在某集团工作岗位上突发心肌痛，心脏不舒服后到萧山区某医院（以下简称“某医院”）急诊科就诊。由于病发突然，其忘带医保卡和手机，某医院将一个同名同姓人的门诊号和申请人的身份证绑定并给其挂号看病。当时，申请人看清了其缴费发票上是与其同名同姓的一个人，并非以申请人的名义挂号看病的。后看病时医生把其陈述的病历记载在电脑上，让其去做心电图检查并给了其这张心电图，认为其心脏没问题。申请人反问为什么不给其做心脏彩超，医生说心电图正常，不需要做心脏彩超。由于医院这次漏诊和误诊，导致申请人之后被确诊为扩张型心肌病，心脏功能衰竭二级。然今年申请人才发现心电图上年龄和性别与申请人的不一样，还有当天申请人看病时陈述的原始病历也没有了。申请人找医院说理，医务科主任蔡某否认申请人当天来医院看病的事实，告知其手上的病历不是其的，申请人手中的心电图和病历是一个和其同名同姓72岁的女性朱某林的。后申请人8月8日到被申请人处进行书面投诉，反映该医院医务科主任蔡某篡改其病历的理由和事实，被申请人接到投诉后，于8月10日到该医院进行调查，并给了其书面回复，申请人对此不服，申请人认为被申请人可从以下几处调查，具体内容如下：1.报账信息和看病时间。报账信息方面，当天医务人员是用朱某林（女）门诊号给申请人挂号和心电图缴费的，朱某林（女）用医保报账，而申请人用现金的且自费，这是没有报账信息。两人看病时间不同，朱某林（女）是12 点之前看的病，申请人是 12 点之后到13：10之间看的病；2.蔡某无论是把申请人原始病历篡改了还是删除了，电脑上都会留下痕迹；3.被申请人可以把与申请人同名同姓的朱某林（女）的门诊号、手机号以及身份证号委托给公安机关实名验证，或者到医保局核实朱某林（女）的真实姓名以及医保卡的缴费明细，用她的名字、门诊号一定可以查到申请人当天12：00-13：10之间申请人在急诊科看病的缴费记录。4.被申请人书面回复上，没有调查人员的签名。综上，请求撤销被申请人于2023年8月17日作出的回复，并责令其重新作出。

申请人同时提交的证据材料有：1.被申请人于2023年8月17日的回复；2.编号8346****号的心电图；3.门诊号 8346****的门诊病历。

被申请人答复称：申请人的复议请求无事实和法律依据，被申请人对申请人的回复已充分调查，且内容合法、证据充足。一、职权依据。根据《医疗机构管理条例》第五条规定和第三十九条规定，被申请人对申请人的投诉事项具有处理的职责。二、关于投诉事项内容及投诉受理情况。2023年8月8日，申请人来访投诉称其于2019年3月15日在某医院就诊，该医院提供的病历资料不是他本人的真实病历，要求该医院提供他当时的真实病历，并且投诉该医院涉嫌篡改病历。接到投诉后，被申请人予以受理该投诉，并依法组织执法人员对相关情况进行调查核实。申请人还出具了一份书面的《医院篡改病历投诉书》。三、调查核实情况。1.与申请人电话联系。申请人自述因当日没有携带医保卡并使用现金支付，故他的医保记录和电子支付信息无记录。2.2023年8月10日，被申请人执法人员前往该医院调查核实。核实了申请人和朱某林（女）在某医院的就诊基本信息；执法人员调取该医院电子病历系统中的相关就诊记录，发现情况如下：（1）根据朱某林（男）就诊号，在2018年12月15日至2022年10月4日期间，共60条就诊记录，未发现2019年3月15日的任何就诊记录。（2）朱某林（女）患者自2019年3月15日至2021年3月17日共15条就诊记录。朱某林（女）于2019年3月15日在该医院急诊治疗，当日有多次挂号时间，最晚的挂号时间为2019年3月15日11：17。（3）2019年3月15日当日该朱某林（女）有多张门诊收费收据，且有用药。朱某林（女）于次日收治入院。（4）2023年8月10日当日对该医院出具《卫生监督意见书》。（5）2023年8月15日执法人员提取了朱某林男在该医院挂号记录，其中2019年3月份的挂号记录包括3月4日、3月8日、3月25日。（6）2023年8月16日，被申请人执法人员对该医院医务科李*豪做询问调查，李*豪反馈：“该医院已无法确定朱某林（男）手中的心电图报告是如何得到的；并提交了关于2019年3月15日上述心电图报告的后台数据显示无修改记录的证明。”李*豪还提供了情况说明一份，并提供了杭州市医学会出具的（杭州医损鉴[2023]085 号）医疗损害鉴定意见书，该鉴定意见书的第10页中提到：“专家组认为该份心电图非本例患者的检查结果。”（7）2023年8月16日，执法人员对该医院接诊朱某林（女）的医师蓝*进行了询问调查，其表示由于时间久远，已不记得当时的具体情况，但根据病历资料等相关证据，认为其当日12：20复诊了朱某林（女），并给与了抗菌素治疗，否认接诊朱某林（男）。对于上午的接诊医生汤*标进行了询问调查，其对2019 年3月15日上午的接诊已经没有印象了。但是明确表示“一般不可能把一个五六十岁的男性病人，弄错成 70 多岁的女性病人”。根据上述调查情况，被申请人的意见为，申请人向被申请人投诉时提交的门诊病历、心电图资料，皆为朱某林（女）于2019 年3月15日诊疗时产生的病历资料，并非他的病历。该份门诊病历仅姓名相同，而性别、年龄、就诊时间、接受检查的情况、接受治疗等情况，均与申请人的实际情况和其描述的情况不符合。另调查人员对3月15日关于朱某林所有的就诊记录进行了调取和核对，无论是挂号、缴纳诊疗费、检查费、药品费等均通过医保结算，未发现有现金结算的记录，与申请人所称的未带医保卡、手机，现场使用现金结算的陈述情况不符。就上述情况被申请人依法向申请人反馈，认为其投诉事项不成立，未发现该医院篡改其病历的情况。四、考虑到在8月10日，被申请人执法人员通过电话向申请人反馈初步调查情况及调查意见时，申请人坚持认为2019年3月15日的就诊记录是他的，而不是朱某林（女）的，并要求被申请人向其提供朱某林（女）的联系方式。鉴于个人联系方式、病情等内容涉及他人的个人隐私，被申请人执法人员依法不得随意透露/泄露病人隐私，故在回复中也提到。同时，在向申请人电话反馈时，被申请人执法人员亦向其提示，如其后续能向被申请人举证，提供部分佐证，能证实他确实于当日在该医院接受过诊疗，被申请人方能作进一步处理，至目前仍未能提供相关佐证资料。上述答复内容亦属适当。综上，请求维持被申请人于2023年8月17日所作的回复。

被申请人在收到申请书副本之日起10日内提交了上述书面答复意见，并提交了以下证据材料：1.投诉书及所附朱某林（女）病历资料；2.投诉举报受理记录表；3.案涉《回复》及签收记录；4.申请人在萧山区某医院的就诊记录、申请人的医保证历本记录；5.朱某林（女）在该医院急诊就诊数据库中的记录及挂号记录、门诊发票、住院病案、出院记录、检查报告单；6.朱某林（女）在2019年3月15日下午13点许的心电图检查后台数据；7.现场笔录、卫生监督意见书；8.申请人的挂号记录截图；9.关于朱某林的情况说明；10.医疗损害鉴定意见书；11.医务人员的询问笔录。

经对双方证据进行审查，本机关查明的事实如下：2023年8月8日，被申请人收到申请人的投诉，反映2019年3月15日其在某医院急诊科就诊，但医务科蔡某否认其在某医院看病的事实，申请人认为医院篡改病历，要求被申请人查明事实真相。2023年8月10日，被申请人前往该医院调查核实，核实了申请人和朱某林（女）在该医院的基本信息；调取申请人的杭州市基本医疗保险证历本和该医院电子病历系统中的相关就诊记录，其中申请人在2018年12月15日至2022年10月4日，共60条就诊记录，而朱某林（女）在2019年3月15日至2021年3月17日共15条就诊记录。未发现申请人2019年3月15日在该医院的就诊记录，但发现朱某林（女）2019年3月15日在该医院急诊治疗。2023年8月15日，被申请人提取了申请人在该医院的挂号记录，未发现有2019年3月15日的挂号记录。被申请人经核查于2023年8月17日作出书面回复并于8月25日送达申请人，认为根据申请人的陈述以及提供的证据材料，无法认定申请人曾于2019年3月15日在该医院接受过诊疗，亦无法证实该医院存在篡改申请人病历的行为。申请人不服该书面回复，向本机关申请行政复议。

本机关认为：本案的争议焦点为被申请人于2023年8月17日对申请人作出的回复是否合法。

《医疗机构管理条例》第五条第二款规定：“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。”《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条规定：“医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”被申请人作为萧山区的卫生主管部门，对于申请人的投诉具有处理的职责。本案中，对于申请人反映的某医院篡改其病历的事项，被申请人已尽充分调查义务，且根据现有证据无法认定2019年3月15日申请人在某医院就诊过，也无法证明某医院存在篡改病历的行为，故被申请人于2023年8月17日作出的回复并无不当。另，被申请人在收到申请人的书面投诉后，对有关事实进行了调查，及时将调查和处理情况告知原告，所作具体行政行为程序合法。

综上，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项及《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十三条之规定，决定如下：

维持被申请人于2023年8月17日对申请人作出的回复。

申请人如不服本决定，可以自收到行政复议决定书之日起十五日内，依法向杭州市萧山区人民法院或杭州市滨江区人民法院提起行政诉讼。

杭州市萧山区人民政府

2023年11月15日