2023年，医保萧山分局在区委区政府的正确领导和市医保局的关心支持下，围绕医保基金监管、支付方式改革、智慧医保建设、经办服务提升、宣传形式创新等重点工作，紧扣节点、主攻难点、打造亮点，扎实推进各项重点工作，为年度目标的顺利完成奠定坚实基础。现将2023年工作总结如下：

一、2023年度主要工作成效

医保政策落实有力有序。截至2023年底，萧山区共有参保单位8.26万家，全区各类医疗保险参保人员为161.98万人，较上年同期净增6.49万人，我区基本医疗保险户籍参保率达到99.8%。2024年度西湖益联保参保人数为78.87万人，参保率达48.68%，，较上年增长18万人其中困难人群医保+商保参保率100%，困难群众医疗费用综合保障率达89.99%，切实做到重点落实、全面保障、待遇提升。

医保基金运行安全平稳。2023年度当年结余医保基金1.12亿元，累计结余22.7亿元，彻底扭转了医保基金赤字局面，医保可支付能力已达7个月，医保基金运行平稳可控。“政保合作”监管模式下，借助第三方协管力量，核查外伤案件17879件，拒付549件，拒付金额928.84万元。

医保监管稽查持续发力。全年网上排查可疑人员28.9万人次，约谈153人次，立案36件，行政处罚13件，处理医保医师4人，罚款57.94万元；追回医保基金2691.07万元，医保监管力量进一步增强。

二、2023年度具体工作落实情况

（一）坚持强化党建统领，共建共创促发展

1.充分发挥党建引领作用。积极贯彻党建工作新要求，组织开展“学习强国”“民情双访”“三会一课”“书记讲党课”、固定主题党日等学习和实践活动，注重培训深度与精度并重，夯实党员理论学习基础，提升党员深化实践推动工作的能力。

2.深化拓展“四同”联动。深化与萧山区民营医疗机构协会党委联合构建的“四同”联动机制，联动开展党建活动、定期分批走访区内定点医药机构，用心维系亲清关系。同时深化运用“四同”联动机制的积极成果和优秀经验，与萧山农商银行党委创新构建“双强双清廉”党建联建，逐步开展“红色共联共促共建”主题的“四大亲清”行动，与管理服务对象构建更加和谐的亲清互动关系。

3.全力推进清廉医保建设。紧紧围绕“公权制治、监管智治、行业自治”三线并进，夯实权利规范运行、提升基金管理绩效、创新推进行业自律。制定出台《萧山区清廉医保建设工作办法》和《萧山区清廉医保建设主体责任清单》，厘清工作思路、突出工作重点、责任分解落实，全领域推进清廉医保建设。

（二）稳步推进重点工作，多措并举保民生

1.超额完成民生实事项目。开通门诊慢特病跨省直接结算、普及惠民保、开通“互联网+医保”移动支付是本年医疗保障领域重点省市民生实事项目，医保萧山分局以提升人民群众幸福感为导向，多措并举拉快民生实事项目“进度条”，提前超额完成目标任务。一是全面推进跨省门诊慢特病直接结算项目。门诊慢特病跨省直接结算可实现参保人员直接使用医保卡（电子医保凭证）结算，免去了异地就医自费垫资后回参保地报销的麻烦。2023年，已完成50家定点医药机构开通门诊慢特病跨省直接结算（民生实事目标数为17家），完成率达294.11%，开通医药机构涵盖了区三级公立医院、专科医院、社区卫生服务中心、医疗实力较强的社会办（民营）医疗机构、药店，切实满足参保群众的异地就医需求。二是全力提升“西湖益联保”参保覆盖面。“西湖益联保”作为商业补充医疗保险，旨在健全多层次的医疗保障体系，是对现有基本医疗保险强有力的补充，紧密衔接基本医保，梯次减负就医费用。本年度我区“西湖益联保”参保人数为78.87万人（民生实事目标任务数为60.34 万），完成率达118.96%，参保率达48.68%，较上年增长18万人，参保人数及增长幅度居全市第一，不断完善我区多层次医疗保障体系。三是全速上线“互联网+医保”移动支付。医保移动支付建设是基于全国统一的医保信息平台，通过医保电子凭证的线上身份验证功能，主要实现医保线下就诊转线上移动支付以及定点互联网医院线上支付两个方面的场景。2023年，我区已有7家区级医院及24家社区卫生服务中心，合计31家医疗机构实现“互联网+医保”移动支付 （民生实事目标任务数为2家），完成率达1550%，基本实现我区“互联网+医保”公立医疗机构全覆盖，为全区参保群众提供更加规范、便捷、优质、高效的医保线上支付服务。

2.推进公共服务“七优享”工程。医保萧山分局全面落实部署，细化分解任务，切实做好“病有所医”“弱有所扶”和“幼有所育”三大板块医疗保障工作。一是加快实现“病有良医”,提升全民医疗保障水平。在医保住院报销比例方面，全区职工医保报销比例达88.5%，城乡居民医保报销比例达70.5%，已完成年底目标任务。在异地医保结算开通率方面，我区完成异地结算医疗机构635家，开通率97.39%，已完成目标任务162.36%。在深化医保支付改革方面，总共完成80个病种同病同价病组，已完成既定工作目标。在深化“浙里惠民保”改革方面，实现全市统一即时一站式结算，在医药机构段即时完成医保报销同时完成西湖益联保报销，体现商业补充医疗保险高效便捷性。二是加快实现“弱有所扶”，健全大救助体系建设。医保萧山分局依托浙江省“智慧医保”、浙江省大救助信息系统等数字化平台，实现对因病致贫返贫风险潜在对象的精准识别、分类入库和动态管理。三是加快实现“幼有善育”，提升出生缺陷儿童保障水平。进一步扩大了产前筛查定点医疗机构范围，将分娩镇痛、早孕期胎儿结构超声筛查、胎儿系统彩色多普勒超声检查等诊疗项目纳入基本医疗保险支付范围。降低出生缺陷儿童困难家庭大病保险起付标准，提高报销比例，将政策范围内门诊个人负担费用纳入大病保险支付范围。强化医疗救助，按规定资助出生缺陷儿童困难家庭参加保险，减轻医疗费用负担。

（三）持续深化医保改革，创新管理提质效

1.优化日常管理体系。进一步完善两定机构费用审核规则、优化智能审核流程、压缩经办时限。开展2022年度全区定点医药机构日常管理考核，以促进现有机构优胜劣汰。其中599家定点医药机构建议定为优秀单位，15家建议定为合格单位，2家建议定为基本合格单位，6家建议定为不合格单位。

2.加快医保数字赋能。加强与卫健部门对接，推进民营医疗机构数据归集工作，以全区医疗机构数据归集为基础，加快医保智治平台的开发。

3.推进创新管理举措。优化定点申请准入程序,邀请派驻第八纪检组、引入“亲清监督员”联动开展定点现场检查，保障我区定点工作在阳光下运行，全年共受理申请定点医药机构216家，开通定点结算145家，进一步增强医保服务供给。依托定点医疗机构拓展服务，做好高额医疗费用困难人员精准服务工作，联动民政、残联、总工会等救助部门，联合创建困难人群“一站式”救助机制对目标人群建立精准、实时困难帮扶机制，对超额自付部分进行“一站式”化解。

4.完善集采管理工作。组织开展国家组织人工晶体类及运动医学类耗材等5个批次、省际联盟心脏介入电生理类医用耗材等5个批次、浙江省组织起搏器等医用耗材1个批次以及药品集中带量采购国家组织8个批次、省际联盟2个批次、浙江省4个批次、市级联合1个批次的需求量报送及协议量确认等工作，并督促医疗机构按时完成带量与非带量产品的结算工作。截至2023年底，全区公立医疗机构带量药品入库金额为1.57亿元，非带量药品入库金额为11.86亿元，带量耗材入库金额为0.226亿元，非带量耗材入库金额为5.37亿元。

（四）构筑医保监管体系，强化监督守基金

1.深化日常监管格局。通过专项整治、飞行检查、数据排查等稽查手段夯实案件线索发现机制，多层次、全方位开展定点医药机构全覆盖专项整治，借助大数据分析、视频监控、人脸识别等信息化手段快速锁定违法违规线索。截至12月，网上排查可疑人员28.9万人次，约谈153人次，立案36件，行政处罚13件，暂停医保服务协议9家，暂停医保结算3家，解除医保服务协议4家，处理医保医师4人，罚款57.94万元，追回医保基金2691.07万元。

2.重点开展专项整治。全力以赴开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理工作，严格落实口腔种植医疗服务全流程调控相关政策，执行种植体系统集采和牙冠联动挂网结果，加强口腔种植价格信息公开和监督要求，开展线上线下相结合专项政策宣传。截至12月，已组织检查101次，责令整改24家。全区中选种植体系统线上及线下总采购量达全区全年总协议量的110.79%，其中民营医疗机构线上采购金额达606余万元。平均每颗牙种植所需的耗材和服务费用已由之前的1万元左右降低到目前的4500余元，完成全流程种植服务的费用较治理前平均下降52.9%，全年为患者节约费用6700余万元。

3.不断完善联动机制。加强与公安、卫健、市监和纪检等部门合作，发挥部门优势互补作用，强化部门综合监管合力。截至12月，联合相关职能部门开展双随机检查2次，联合第八纪检组开展专项督查2次，抄告卫健局15家次，抄告市监局3家次，移送纪检线索7条。建立工伤和商保公司外伤信息共享机制,完成第一批医保、工伤双重享受名单清理、核实工作。截至12月，借助第三方协管力量，核查外伤案件17879件，拒付549件，拒付金额928.84万元。

4.推进行业自治监督。探索自治监督推动机制，制定完善萧山区4家医共体总院自律建设相关目标任务，压实医共体自我管理的主体责任。建立医保行风监督机制，聘请区内6家医院的医保负责人为行风监督员，有效督促医院和医保负责人强化自身管理。围绕“安全规范用基金、守好人民‘看病钱’”开展宣传月主题活动，依托《萧山日报》开设专版，通报医保违法违规典型案例，提醒参保人及从业人员防范欺诈骗保行为发生。联合医保医师协会在全区评选“最佳医保管理者”20名、“最佳医保医师”60名，树立医保系统队伍爱岗敬业的先进典型，引导行业从业人员规范经营。开展进机构现场驻点宣教和座谈、联合两定机构开展医保基金监管现场宣传服务、开展医保医师专题培训和信用承诺等专题活动，扩大宣传活动影响力，增强定点医药机构和参保人员的法治意识、自律意识，期间征集基金安全主题微视频14个，发放宣传海报4800张、宣传资料2230余份，能统计阅读量3.8万余人，签订信用承诺书1600余人，曝光典型案例15个。

（五）完善医保便民举措，健全体系优服务

1.优化经办服务体系。推动医疗保障服务标准化规范化建设，实现医保公共服务向基层延伸，为人民群众提供高效便捷的医疗保障服务，在全区推进建设一批功能齐全、设施先进、服务优质、办事便捷、群众认可的基层服务平台，不断完善经办服务网络体系。

2.强化防贫共富举措。将持有效期内《特困证》《低保证》《低边证》和二级及以上《残疾人证》的救助对象，全面落实资助参保政策和医疗救助待遇。取消医疗救助对象大病保险最高支付限额。符合医保开支范围的医疗费，扣除基本医疗保险、大病保险、其他医疗补助后的个人承担部分纳入医疗救助范围。《特困证》持有者不设年度救助限额并予以全额救助；其他医疗救助对象年度救助限额为15万元（其中普通门诊费用年度救助限额为2万元），救助比例分别为《低保证》和二级及以上《残疾人证》持有者救助80%，《低边证》持有者救助70%。新认定的因病纳入低保、低边的支出型困难人员，其被认定前6个月政策范围内医疗费用纳入医疗救助范围。截至目前，困难群众医疗费用综合保障率已达89.99%。在即时救助基础上，制定实施医疗困难救助联席会议制度，对经各类救助后医疗费用负担仍然较重的

予以特殊救助。

3.优化医保经办服务效能。进一步深化医保办事全程“不见面”互联网服务模式，实现省内医保关系转移免审即办和千元以下个账金额免审即转秒到账，全年省内外医保关系转移无感转出33260件、无感转入36288件，占医保关系转移接续总量的91.93%。今年重点推出“医保小智”智能综合服务平台，自五月份启动以来，截至2023年底，接听量达到1.3万余次，接通率达到91.9%以上。以上。实现生育医疗费用实时结算报销，为生育津贴待遇迈入无感申办夯实基础。大幅度压缩医疗费用报销流程时限，对参保人员支付再提速40%，基本实现零受理超时、零办结超时。四是做好医保基础经办工作。截至2023年底，医保中心窗口经办全量合计179461人次，完成零星医疗费报销20587笔，报销金额4666.48万元:支付生育津贴待遇18442人，累计支付34595.42万元: 在职转退休8109人，死亡终止待遇10351人。

三、工作中存在的短板问题

1.医保管理力量有待加强。我局人员编制少、工作经费少、专业人才少、工作人员知识结构不优，而当前医保工作面临“我区参保人员大量增加、定点医药机构数量急剧扩大、医保改革任务日益繁重、医保经办数量大幅提高、欺诈骗保行为日益隐蔽复杂”的挑战，导致医保事务办理量大面广要求高与经办力量不足的矛盾突出。

2.医保政策宣传有待深化。医保政策法规仍处于完善阶段，在宣传工作上需进一步自加压力，创新宣传方式，优化宣传手段，更深入、广泛地推进医保宣传工作，更好地发挥传统媒介和新兴媒介的辐射带动效应，扩大医保法律法规和政策常识的覆盖面和影响度。

3.医保经办能力有待提升。医保经办窗口服务仍存在业务知识不够精、业务操作不够熟、服务水平不够高等问题，接待服务能力与特殊情况处理能力距离群众期望仍存在一定差距。需进一步对内做好政策知识培训学习、业务服务水平提升等工作，对外做好政策解释与流程告知等工作。

四、2024年度工作思路

2024年，我们将深入贯彻落实市局2024年部署要求，全面准确把握工作要点，做好以下几项工作：

（一）内强素质，外树形象，以更强担当深化队伍建设

1.深化清廉医保建设。以推进清廉医保建设为核心工作，医保领域改革创新为目标动力，突出党建统领，持之以恒推进全面从严治党，坚持“不敢腐、不能腐、不想腐”一体推进，将“党建引廉、制度护廉、服务助廉、自治促廉、文化倡廉”医保五“廉”融入医保工作全过程。依托“四同”联动党建机制，推进“清廉示范点”建设，着力打造“清廉网点”、“最美医保人”等清廉微细胞，紧扣医保“大服务”理念，优化医保营商环境，深入推进医保增值化服务改革。

2.锻造医保铁军队伍。多措并举着力锻造忠诚干净担当有为的高素质专业化医保干部队伍。执行领导带班值班制度，充分利用工作日下班时间和周末休息时间，将服务延伸至工作时间以外，真正实现“节假日无休、周末不打烊”全周期服务，增强惠民便民服务的广度、力度、深度和温度。阶段性召开务虚会，研究近期工作、探讨中期举措、谋划长期思路。深化实施机关例会制度，定期开展学习交流，激励全体干部主动进位、超前谋划、大胆创新、科学决策。深入开展“大走访大调研大服务大解题”活动，进一步巩固拓展主题教育成果，实打实了解需求，硬碰硬解决问题，加强干部责任心和队伍凝聚力。

3.拉高医保工作标杆。要发扬进取精神，以争口气、争荣誉、争进位的意识，坐不住、慢不得、等不起的姿态，力争在今年区县（市）排名中位列第一梯队。敢于将自己的部门工作放到全省乃至全国范围内去审视衡量，发扬精益求精的精神，对标对表，取长补短，善于在纵向和横向对比中开创新局面、实现新突破、更上一层楼。

（二）争先创优，敢作善为，以更高视野炼化特色品牌

1.打造标志性成果。以“一往无前开先河”的进取意识和首创精神，立足我区发展所需和民生所盼，谋划储备好一批打基础、利长远、强后劲、惠民生的医保特色亮点项目。及时总结并形成可复制可推广的经验做法和具有辨识度的标志性成果，积极抢抓上级改革试点的机遇，大力推动更多医保试点经验落户萧山。

2.拓展示范引领品牌。实地走访调研兄弟县市区情况，结合自身情况，拓宽思路、对标先进、举一反三、统筹规划，做好品牌创建的谋篇布局，萃取单位特点的品牌特色，提炼精神、创新融合，努力形成一批“叫得响、立得住、推得开”的医保品牌。充分调动民营医疗机构协会、医保医师协会、共保体等组织的积极性，依托平台优势，指导承办具有品牌辨识度的大型系列专题讲座、学术论坛、主题活动，开辟省市联建新赛道。

3.营造强大宣传声势。牢固树立“抓宣传也是抓医保”的理念，以宣传引导扩大医保品牌影响力，以最高效率、最实作风，综合运用“声、屏、报、网、微”等多种媒介，构建多维度、高频次、立体化、广覆盖的大宣传格局。与萧山融媒体中心开展深度合作，探索自媒体渠道拓展网络影响力，充分发挥新媒体直观快捷和集群扩散效应，让医保声音辐射扩散、医保故事家喻户晓，打造惠民利民便民的医保品牌，不断增强医保萧山分局的知名度、美誉度。

（三）系统集成，改革创新，以更大力度优化日常管理

1.加强医保定点管理。优化完善医保服务协议，切实加强对定点医药机构的日常行为监管。完善定点医药机构履行协议考核办法，重点突出对行为规范、服务质量和费用控制的考核评价。持续推进跨省异地就医直接结算，推进门诊慢特病异地结算，确保异地就医定点医疗机构开通率达到99%以上。继续推进医保电子凭证在就医环节的全流程使用，医保电子凭证结算率加快提升至50%以上，提升群众配药便捷度。指导全区各定点医疗机构，分级分类推进“医保宣传服务专区”建设。

2.推进支付方式改革。加快推进门诊支付方式改革，完善总额预算和住院支付方式改革，配合市局继续优化DRG分组方案，持续优化DRG分组方案，完善DRGs点数付费配套政策，完善床日付费管理办法，推进家庭病床支付落地落效，通过费用排名、超额约谈等手段做好医保费用结算管理。推进国家电子处方流转平台切换上线，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。

3.加快医保数字赋能。依托省“智慧医保”系统，扩大现有医保管家视频监控系统和实名制监管系统两大数字化智能监管平台的应用场景和范围，搭建数据共享平台，加快推动定点医药机构医保“云管家”平台落地。加快医保“智治”平台建设，推动实现全区“公立+民营”数据全量归集。拓展“互联网+医保”应用场景，配合市局做好测试联调，积极争取在市域内率先试点医保终端IOT刷脸支付。

（四）齐抓共管，精准发力，以更严要求强化基金监管

1.推进从严监管。充分借助大数据分析、视频监控、人脸识别等信息化手段强化线索发现能力，着重聚焦近几年新定点、举报投诉多的民营医疗机构、中医诊所、医养结合机构，严打各类虚假就医、虚构病情、虚构医药服务等行为。强化与卫健、市监、公安、纪检等部门的联动机制，加强执法督查与日常管理的业务互动，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。

2.抓好集采落地。持续关注药品、高值耗材集中采购和落地使用管理等工作。加强对公立医疗机构药品、耗材采购监管，重点加强高值耗材管理，持续做好口腔种植服务专项治理工作，规范指导、解决疑难、监督检查同步进行，确保集采工作全面有效落实。

3.引导自治管理。在从严监管的同时更要贯彻好“无感监管”的理念，持续提升定点医药机构自我管理的主体责任意识，常态化组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠。加强对医保医师协会的指导和管理，强化日常沟通，组建专家队伍，发挥行业引领作用。强化定点医药机构相关医务人员和驻店药师的医保服务能力，提升职业道德和业务素质，强化诚信规范的经营从业意识。

（五）多线并进，提质增效，以更实举措细化经办服务

1.延伸便民服务触角。以“1核3星21点”的医保服务“云图”为基础，优化完善“医银合作”和村社下沉服务，布局48个银行医保业务代办点，落实572个村社便民点，全面构建完善区、镇、村三级医保就近“办事圈”，实现医保小事不出村社，医保难事不出镇街。深入推进医保公共服务事项“一窗通办”、“一窗受理”、“一地办理”的省域通办经办服务模式，推动形成城乡一体、覆盖全域的医保服务“全程网办”、“全程通办”新格局。重点建设“标准化报销、无纸化审批、全流程留痕”的零星报销智能办理系统，实现精准识别，智能审核。推进生育待遇无感办，加强生育医疗费用规范结算，加快形成统一的“生育津贴免申即享”业务经办流程，使我区参保人员在“无感办理”中收获“有感服务”的便利。

2.织密民生保障网络。全面构建以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，商业补充医疗保险共同发展的医疗保障多元化、多层次制度体系新格局。健全因病致贫返贫防范长效机制，全面落实资助参保政策和医疗救助待遇，提升困难群众医疗费用综合保障率，贯彻落实困难家庭医疗费用负担封顶救助机制，力争2024年困难群众医疗费用综合保障率达到85%以上。持续做好“西湖益联保”参续保宣传工作，全年保持宣传热度。

3.提升经办服务能力。对外做好政策宣传和触达，对内做好技能培训和比武，推动医疗保障服务标准化规范化建设，完善医保便民经办服务体系。瞄准群众“办不了”“不好办”“不会办”的核心问题，联动区纪委、区审管办开辟“办不成事”反映窗口，对申请事项予以“容缺受理”。加快推进“医保小智”智能应用，联动“医保小智”、“视频办”、政务服务中心三方通话、微信公众号留言端、云综窗视频导办、“12345”电话，形成多维立体的线上咨询服务体系，实现医保业务咨询不打烊。做好异地直接结算工作，大数据筛查高频报销企业，对转外就医、长住异地备案群众做好点对点短信提醒。依托医保服务矩阵等平台，对规模较大企业做好医保服务直达的拓展，实现不出门、不见面，知政策、办成事，医保服务进一步提质增效。