近年来，以疾病为中心的诊疗模式逐渐成为一种趋势，对专病的精细化管理是临床优势专科发展的重要途径。慢阻肺、慢性肾病、冠心病、骨质疏松、青少年近视……我区以“健康大脑”赋能“智慧医疗”，在全区范围内陆续创建14个专病管理中心，“对症挂号”让市民看病更精准。

专病专科不出区

“筛防管治康”全程纳管

去年年初，区一医院试点成立慢阻肺专病管理中心，这是我区首个以专病管理模式推进的诊疗体系。截至目前，我区1110名患者成功签约成为纳管人群。

78岁的金大伯就是其中之一。去年11月，金大伯在体检中被检查出有肺气肿。抽烟、咳嗽、气急，慢阻肺几个危险信号他都占了。通过肺功能检查，金大伯最终被确诊为慢阻肺患者，他也成了慢阻肺专病管理中心的纳管患者。经过近一年时间的纳管，定期复查、按时服药，最近一次随访复诊显示，患者慢阻肺症状明显改善，肺功能逐渐好转，关键是一年来没有出现急性加重。

慢阻肺又被称为“沉默的杀手”，其实在生活中，像金大伯这样的患者有不少。如果长期忽视，随着病程延长，慢阻肺会逐渐加重，并且对肺部产生不可逆转的损伤。

对此，区一医院呼吸科主任邬海燕说：“我们希望把慢阻肺患者尽可能多地纳管起来，从而提升慢阻肺疾病的知晓率、规范化诊疗的覆盖率，减少急性加重。这一年来，我们通过对纳管患者的数据分析显示，患者在纳管期间来院随访的频率增加了，急性发作和住院频次降低了，说明专病纳管起效果了。”

此外，我区还在浙江萧山医院和区一医院成立了慢性肾脏病专病管理中心。从最初的诊断、用药提醒、饮食宣教到最后的定期随访、康复指导，全程实现数字化管理，“筛防管治康”全程纳管。

浙江萧山医院肾内科主任杨爱华说：“经过一年多的推进，我们已经纳管了400多名患者，所有纳管患者都会加入慢性肾脏病专病管理中心的企业微信，从原有单一的门诊管理转变为线上线下全流程管理。比如很多肾脏病患者感冒发烧了，不知道能吃哪些药，他们就能在微信群里跟医生咨询，医生只要看到都会及时回复。”

另外，医院还有一名专病管理护士，会主动跟进患者的异常指标，提醒门诊随访。后期，医院还将加强对慢性肾脏病高危因素筛查，把更多高危人群进行纳管。

杨主任说：“慢性肾脏病其实跟高血压和糖尿病等疾病类似，需要终身管理的，而且其后期的治疗成本高，我们通过提前纳管，延缓发病进程，从而也能减轻患者的就医负担，专病管理意义重大。”

依托健康大脑  助力学科建设

除慢阻肺、慢性肾病专病管理中心外，我区还创建了冠心病、骨质疏松、青少年近视、性病、痤疮、胃病、肺结节、脊柱侧凸、肝病、支气管哮喘、脑梗死、高尿酸血症专病管理中心。全区各个专病中心累计纳管人群达9000多人。

随着各个专病中心的“落户”，如何有效、精准锁定高危人群，并纳管、跟进患者诊疗情况？我区积极推进的“健康大脑”又一次发挥了重要作用。

“目前，我区已经拥有160多万建档居民数据构成的健康大脑数据底座，各个专病中心将通过‘健康大脑’大数据筛查模式聚焦高危人群，通过医防融合、分级诊疗的模式，实现疾病的‘未病先防，既病得治，已病防变，病愈防复’。”区卫健局科教信息科科长鲁建锋说，“专病中心管理模式还能在全区各医共体内复制推广，比如胃病专病管理中心在区一医院、浙江萧山医院、区中医骨伤科医院、区二医院都有开设，大大拓展了疾病纳管的辐射面。”

专病管理中心不仅为患者健康多一重保障，而且还有助于区域医学学科建设，通过专病中心的数据库信息，帮助医生更好地开展各类科研课题。如区中医院骨伤科入选国家中医优势专科建设项目名单，区一医院呼吸科成为市级重点学科。(盛凤琴  卢友传 顾雯丽)