考生姓名

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（绑定本人健康码手机号）

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当前健康码状况

         □绿码               □黄码               □红码

考前14天

自我健康监测

有无出现“健康码”为非绿码

□ 有     □ 无

有无出现过发热、干咳、乏力、 咽痛、腹泻等症状

□ 有     □ 无

出现上述症状有无及时向所在中学或当地教育考试机构报告

□ 有     □ 无

出现上述症状有无及时按规定到定点医院进行诊治

□ 有     □ 无

考前14天内有无省外活动轨迹

□ 有     □ 无

考前14天内有无中高风险地区活动轨迹

□ 有     □ 无

是否是既往感染者（确诊病例或无症状感染者）

□ 是     □ 否

是否处于日常健康监测期

□ 是     □ 否

是否需要出具核酸检测阴性证明材料

□是   □否

核酸检测结果

□ 阴性    □ 阳性