许亚萍代表：

您好！首先感谢您对我区医疗卫生事业的关心和支持！您在区人大十六届四次会议提出的《关于如何真正实现“小病在社区、大病在医院”的建议》收悉。经研究，并商医保萧山分局，现将办理情况答复如下：

为进一步深化医药卫生体制改革，合理有效利用区域医疗卫生资源，构建有序的就医格局，有效缓解我区“看病难”问题，2016年我区开始实施分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务，以有效减轻城区几家大医院医疗压力，盘活基层医疗资源，提升群众就医体验。2019年全面启动区域医共体建设，以区一医院、区三医院、区中医院和萧山医院为牵头单位，其他公立医疗机构为成员单位，以统一法人、人力、业务、财务、后勤等管理，统筹利用医共体内资源，实行同质化管理，努力提升基层医疗卫生服务能力，加快分级诊疗制度建设，努力实现“小病在社区、大病在医院”的就医格局。

一、已开展的工作

（一）制定出台规范性文件

根据医共体建设要求，重新制定下发《萧山区区域医共体分级诊疗疾病种类目录（试行）》和《萧山区区域医共体双向转诊服务规范（试行）》。进一步明确医共体内各级医疗机构的功能定位，要求在基层医疗机构首诊疾病种类目录内的疾病，原则上由社区卫生服务中心提供首诊及后续诊疗服务，确保尽力收治，推进“小病在社区，大病在医院”。进一步明确双向转诊的标准和流程，由专职人员负责转诊工作。医共体内上级医院要对基层上转患者提供优先预约专家门诊、优先安排检查、优先安排住院的“三优先”服务，开通绿色转诊通道。同时做好服务衔接，尤其是加强医共体内药品目录衔接，做好慢性病、常见病等药物的配备，确保诊疗服务的连续性。

（二）建立绩效评价机制

出台《萧山区区域医疗卫生服务共同绩效评价方案（试行）》和《萧山区基层医疗卫生机构补偿机制改革财政补偿实施办法（试行）》。把区级医院业务量涨幅控制、基层就诊率、双向转诊率、基层优质服务、基层全专科门诊建设、家庭医生签约服务、慢病长处方管理等指标纳入医共体绩效考核和基层绩效评价体系，严格控制区级医院门诊就诊数量的增长，为“小病在社区”腾出空间。并将评价结果与医共体党政主要负责人薪酬、财政专项补偿等挂钩，通过绩效评价及财政补偿机制，提升我区基层医疗机构的运行效率，提升服务水平和服务质量。

（三）夯实基层服务能力

1.资源共享，提升基层医疗水平

上半年全力以赴抗击疫情同时，各医共体总院围绕分级诊疗建设要求，努力提升诊治能力。牵头医院对分院临床科室开展垂直同质化质量管理，统一制度建设，统一培训考核。建立基层全-专科门诊58个，同比增长123.08%。通过全-专科门诊建设，提升分院全科医生对疾病的规范化管理、合理用药、危急重病识别等能力，把小病、常见病下沉到基层，使他们真正发挥“守门人”作用，实现上下联动、分级诊疗。

2.数字引领，助推基层诊治技能

一是我局与见道科技公司合作，开发家庭医生智能助手“萧医生”，辅助基层医生进行社区患者评估、随访决策、健康管理，通过更准确的诊断、更优秀的服务，不断提高居民对社区卫生服务和家庭医生的认可度、满意度。二是与科大讯飞合作，已在全区24家社区卫生服务中心上线人工智能“智医助理”应用。该应用在我区医疗人工智能项目中具有面向基层社区卫生服务中心的功能，包含AI全科辅助诊疗系统、智能语音随访、智能慢病管理等主要内容。通过AI分析，有效的帮助基层医生更详细地进行疾病诊治，相当于为基层医生配备了一个“超强大脑”，帮助基层医生节约了诊断时间、提升了诊断质量。

3.加强培训，提升基层人员能力

一是实施基层能力提升工程。2019年启动的基层能力再提升培训工程，通过专题讲座、云培训、知识竞赛等形式，对基层管理者、全科医生、签约医生、慢病管理团队进行知识更新和技能培训，目前已开展管理人员培训400余人次，骨干家庭医生培训400余人次，云培训近10000人次。今年计划举办专题培训2次，云培训不少于10次。

二是推进导师帮带基层培训。在基层医疗机构推行“导师制”帮带培训，即每个中心推荐2-3名临床、公卫、财务、信息等岗位专业骨干，与区级医疗卫生单位的中高级业务骨干结成“师徒”关系，通过进修学习、下沉坐诊、电话咨询等方式，得到区级专家的帮助指导。目前共有58名基层人员正在帮带中，业务素质和能力都有了明显提高。

三是进一步加强全科医师的公共卫生实践能力。在基层全科住院医师规范化培训中，每名学员安排不少于6个月的社区实践基地轮转，并适当调整培训内容，增加公共卫生应急能力提升方向培训理论与实践内容。

四是建立公共卫生医师规范化培训制度。根据国家、省、市总体部署和要求，制定、实施公共卫生医师规范化培训相应配套政策，强化应急培训演练，培养一批符合疾病预防控制实际需要的复合型、应用型人才和学科带头人。

（四）加强基层人才队伍建设

1.加强社区医生定向培养

通过浙江省农村社区医生定向培养制度，每年培养20名左右临床专业全科医生，充实到基层队伍中。2012年至今，已招聘定向毕业生200余名，目前还有在校定向生110名，今年计划招录15名。为提高定向生入编率，经与人社协调，在事业单位招考时专门设立定向生定向招聘岗位，基本80%以上的毕业生在当年能进入社区卫生服务中心正式编制，安心为基层群众服务。

2.健全完善人员公开招聘机制

近年来，我们不断健全完善系统事业人员的公开招聘机制，对硕研及以上学历、紧缺专业（岗位）人员，简化招聘程序，免予笔试，由用人单位成立“流动评委团”直接考核录用进编；根据各单位的实际需求，对紧缺专业和紧缺岗位的范围进行动态调整；设立面向定向委培生、在基层服务满5年及以上的编外人员的基层定向岗；放宽紧缺专业和紧缺岗位、面向在基层服务满5年及以上的编外人员定向岗的招聘年龄、报考比例等，切实加大基层医卫人员的招聘力度。今年，根据基层实际需求，我局已组织开展各类事业人员招聘6次，社区卫生服务中心共推出招聘计划120名。

（五）提升基层服务内涵

为方便老年病、慢性病等患者获得连续性医疗，各基层医疗机构克服人员少、任务重等现实问题，已有9家社区卫生服务中心开展家庭病床服务，为居民提供安全、可及的居家医疗服务。萧山医院医共体衙前分院住院病房经过2019年的筹备和试运行之后，今年全面开始住院收治工作。我区在全省率先推行的出院患者社区延续性护理服务，主要是针对一些老年慢性病、手术病人出院后在社区开展管道护理、伤口护理等服务，变患者跑为技术跑，使双向转诊更为顺畅。区中医院医共体推出了“失能人群家庭照护链缺如—医共体联动护理管理”服务，将医院护理服务向居家护理延伸。

（六）加强牵头医院危重症及专科诊疗建设

推进区级医院胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇和新生儿、中医等诊疗中心的建设与认证，建立院内急救快速救援反应体系。为有效整合医疗卫生资源，发挥医疗联合体优势，区一医院与浙医大附属二院开展医疗合作，提升整体内涵建设，提高区级医院在医院管理、医疗和教学科研等方面的能力。加强与省市三甲医院“院-院（科）、科-科专科联盟建设，加强重点专科技术水平，全面提升区级医院危重症和重点专科诊疗水平，提高区域就诊率，建立有序就医秩序，推动“大病在区级医院”。

（七）完善区域信息平台建设

区域分级诊疗信息平台已实现医共体内双向转诊、特检预约、基层床位预约、社区延续性护理转诊等一体化服务，有力地推进了双向转诊工作的开展。积极发挥区域检验、影像、心电、病理诊断和消毒供应等“五大中心”作用，实行检查检验结果互认，促进“基层检查、上级诊断”。今年1-5月份，因受疫情影响，除临床检验和病理中心会诊量下降，临床影像、心电、消毒供应中心同比增长10%以上。 

（八）保障基层慢性病常用药供给

2018年11月1日起我区已开始施行《国家基本药物目录（2018年版）》，新目录内药品品种数量由原520种增加到685种，能够覆盖临床主要疾病病种，能较好适应基本医疗卫生需求。同时根据《浙江省卫生健康委等七部门关于完善国家基本药物制度的实施意见》，新目录内药品为各公立医疗机构临床诊疗的首选药品，基层医疗机构采购使用基本药物的总金额不少于本单位采购使用全部药品总金额的40%，县域医共体内全部成员单位各自按牵头医院使用比例控制，已部分放开基层医疗机构的基药使用比例。

您在建议中提到的“服务站取消挂消炎盐水”的问题，是我区为了进一步加强抗菌药物临床应用管理，规范门诊静脉输注抗菌药物，促进临床合理用药，于2017年6月1日起在全区全面停止社区卫生服务机构门诊静脉输注抗菌药物（急诊、儿科除外），目的是切实转变群众用药习惯，引导树立“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液”的用药理念，杜绝滥用抗菌药物。

（九）有关医保政策支持情况

根据《杭州市县域医共体医保支付方式改革实施细则》（杭医保〔2019〕30号）精神，在保持医保基金收支平衡的前提下，以保障基本、科学合理、公开透明、奖惩并重为原则，合理编制医保基金收支预算。因我区人口老龄化等新旧因素影响，职工医保基金已经连续两年赤字，截至2019年底，职工医保基金历年结余已经耗尽，严重影响医保基金的可持续运行。面对我区医保基金运行的严峻形势，必须在加强基金监管上下功夫，有的放矢做好“节流”文章才能保障参保人员基本医疗需求。

根据杭州市医保管理服务中心《关于下达2020年总额预算管理指标的通知》要求：2020年普通门诊、规定病种门诊、家庭病床的次均费用和人次人头比考核指标以2019年的指标为基准，对于2019年有超标的定点机构，超标部分在2019年下达指标的基础上增加20%；对于2019年有结余的定点机构，结余部分在2019年实际发生的基数上增加20%。根据《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）精神，综合各医共体成员单位的门诊医保基金历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素，我区将门诊医保基金总额预算按比例打包给整个医共体，不再对医共体成员单位下达预算指标。社区卫生服务机构是医共体内成员单位，由医共体牵头单位按照医共体整体预算指标分配预算额度。

二、下一步工作

我区分级诊疗工作在区委、区政府高度重视下，在各有关部门的支持和配合下，取得了一定的成效。今年1-5月份，我区基层就诊率为74.79%，较上年同期增长15.79%。下一步，在持续巩固提升前期工作成效的基础上，我局将从以下方面完善相关工作：

（一）进一步完善人事薪酬机制

1.动态调整核定人员编制。根据《省卫生计生委等7部门关于印发浙江省基层医疗卫生机构建设标准和管理规范的通知》（浙卫发〔2017〕104号）“乡镇卫生院人员编制，根据当地的实际需要，原则上按每万服务人口13-15名的标准配置”等规定，协调区委编办对全区各社区卫生服务中心的人员编制进行重新核定，计划于2020年10月底前完成，今后原则上每两年核定一次。

2.完善基层薪酬分配机制。根据《萧山区区域医疗卫生服务共同体薪酬制度改革实施意见(试行)》，打破“奖励基金当年使用最高不超过绩效工资基准线的100%”的天花板，允许各单位可以不受现行事业单位工资项目标准、结构比例等限制，自主决定单位内部的薪酬分配形式和分配办法，鼓励社区卫生服务中心做强做大。同时，指导各基层单位认真做好薪酬的自主分配工作，按照相关规定不断完善内部考核评价办法和薪酬分配办法，进一步健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，让基层留得住人才。2020年已核增一次性绩效奖励，提高基层医务人员收入。

（二）开展社区卫生服务站提升改造

对现有社区卫生服务站根据现行各项规范要求和业务发展需要，开展医废暂存间、污水处理设施、外立面及标识标牌、内部装修、建设中医治疗区、标准健康教育宣传栏设置等提升改造，有条件的设置雾化室、化验室、健康宣教室等。对面积等不符合标准化要求的，进行改扩建。

（三）继续加强医保基金使用管理

社区卫生服务机构承担着参保人员家庭医生签约、慢性病管理、分级诊疗双向转诊等突出公益性的基本医疗保障重任。医保萧山分局根据医保基金运行实际情况通过年终清算特殊考虑等途径持续支持基层社区卫生服务机构健康发展。

杭州市萧山区卫生健康局

2020年7月20日